Marca da		                                                     Spett.le Comando Polizia Locale
     Bollo                                                                                            Via YuriGagarin, 4
   € 16,00
61029U R B I N O

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER
COMPETIZIONE SPORTIVA SU STRADA
( art. 9 C.d.S.)

Il sottoscritto …………………………………………………………………………...
nato a ……………………………………………(…….)  il …………………………..
residente a …………………………(…….) in via, nr, ………………………………. 
recapito telefonico ……………………………… C.F. ………………………………
in qualità di …………………………………………… e come tale in rappresentanza
del/la …………………………………………………………………………………...
con sede a  …………….………...….(…….) in via,nr. ………………………………
recapito telefonico ……………………………… C.F. ………………………………
e mail/PEC…………………………………………………………………………….

CHIEDE IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE

ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 9 del Codice della Strada, per lo svolgimento di una competizione sportiva su strade di esclusivo interesse comunale della seguente natura:
•	Competizione atletica
•	Competizione con animali
•	Competizione con veicoli non a motore
•	Competizione con veicoli a motore;
come di seguito meglio descritto:
•	Denominazione:………………………………………………………………..
•	Punto di partenza: ……………………………………………………………….
•	Percorso (elencare le strade con la toponomastica comunale): …………………
…………………………………………………………………………………...
•	Punto d’arrivo: ………………………………………………………………….
•	Periodo: dal giorno ………………………….  al giorno ……………………….
•	Orario: dalle ore ………………………….. alle ore ……………………………
•	Previsione di partecipazione alla gara di circa ………………….. atleti.

DICHIARA

Sotto la propria responsabilità:
•	di esercitare una rigorosa ed efficiente vigilanza su tutto il percorso al fine di consentire il regolare svolgimento della competizione secondo le norme ed i regolamenti sportivi in materia, adottando tutte le cautele atte ad assicurare la regolarità del traffico in dipendenza delle deviazioni da seguire; 
•	di garantire con proprio personale munito di bracciale o di altro indumento munito di segni di riconoscimento un’adeguata sorveglianza di tutto il percorso con particolare riferimento alle aree in cui sosta il pubblico e alle intersezioni stradali; 
•	di assicurare una costante assistenza sanitaria al seguito della gara con la presenza di almeno un’ambulanza con personale medico e paramedico; 
•	di rispondere in solido di tutti i danni causati dai concorrenti e dal pubblico intervenuti alla gara e che per questo è stata stipulata apposita assicurazione per la responsabilità civile n………………………….del ………………….con la compagnia ………………………………………………………………;
•	di evitare che si deturpino i cartelli stradali, i guardrails, i parapetti dei ponti ed il patrimonio stradale in genere, incollandovi volantini, frecce, manifesti od altro e non dovranno verniciare la pavimentazione stradale con righe e/o numeri per gli arrivi ed in prossimità di questi.
Soggetto referente per ogni chiarimento o comunicazione è:
Signor …………………………………… residente a ………………………………..
in via ………………………………………….. telefono ……………………………..

Allega:
•	Copia del programma della manifestazione con l’indicazione del percorso secondo corrette denominazioni toponomastiche, e la relativa piantina planimetrica;
•	Tabella oraria della manifestazione con almeno l’orario di partenza e l’orario di arrivo; 
•	Copia contratto di assicurazione per la responsabilità civile di cui all’art. 3 della L. 990/1969, l’assicurazione deve altresì coprire la responsabilità dell’organizzazione e degli altri obbligati per i danni comunque causati alle strade e alle relative attrezzature;
•	Nr. 2 marche da bollo da Euro 16,00 da apporre sull’autorizzazione e una  sulla domanda);
•	Copia documento di identità del sottoscrittore.

Consapevole delle responsabilità che assume e delle sanzioni stabilite dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, nr. 445 in caso di dichiarazioni mendaci.

Urbino lì, ……………………………………

									Firma

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