MODULO RICHIESTA ACCESSO IMMAGINI VIDEOSORVEGLIANZA
MODELLO 1

Al Designato al Trattamento dei Dati Personali settore Videosorveglianza
Comune di URBINO
E-mail: info@comune.urbino.ps.it 
Pec: comune.urbino@marche.it 

Oggetto: RICHIESTA DI ACCESSO ALLE IMMAGINI DELLA VIDEOSORVEGLIANZA ai sensi della L. 241/1990

Il/La Sottoscritto/a ____________________________, nato/a a _____________________ il _______________, codice fiscale __________________________________ residente a ______________________________ in ____________________________________, tel. _________________, indirizzo e-mail/pec ______________________________________.

In qualità di Interessato (oppure, specificare se il richiedente agisca in qualità di pubblico ufficiale o per procura legale o quale rappresentate di soggetto giuridico, in tal caso indicare i riferimenti dell’interessato nelle righe sottostanti)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Consapevole che l’esercizio del diritto d’accesso presuppone un interesse diretto, concreto e attuale corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata, ai sensi della L. 241/1990, che l’accesso ai dati personali deve essere limitato, pertinente e proporzionale alla finalità del trattamento, ai sensi del RU 679/2016 e del Dlgs 196/2003, 

CHIEDE

Di prendere visione delle immagini registrate dagli impianti di videosorveglianza dell’Ente il giorno ______________ dalle ore __________ alle ore __________ presso _______________________________________________________________________

Per i seguenti motivi: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Si prende visione della seguente dell’informativa breve sulla privacy:

In ottemperanza a quanto prevede la normativa sulla privacy, Regolamento UE n. 679/2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali nonché alla libera circolazione di tali dati e dlgs n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, così come aggiornato dal dlgs n. 101/2018, si informa che tutti i dati personali, compresi eventualmente i così detti “dati sensibili”, vengono acquisiti per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri, per le finalità e nell’ambito dello svolgimento dei presenti servizi, ovvero la richiesta di accesso agli atti, che tali dati saranno trattati unicamente dai soggetti autorizzati e per l’espletamento delle attività in oggetto in conformità a quanto previsto dalla normativa sopra richiamata, che in ogni momento possono essere esercitati i diritti sui propri dati scrivendo ai seguenti contatti E-mail: info@comune.urbino.ps.it Pec: comune.urbino@marche.it  che l’informativa estesa contenete tutte le informazioni previste sul trattamento dei dati personali è pubblicata e visionabile sul seguente sito web: https://www.comune.urbino.pu.it/informativa-sulla-privacy .

Luogo ______________________, data _________	

Firma  

______________________

Allegato:
- fotocopia di documento di riconoscimento.

ATTESTAZIONE DI ESERCIZIO DEL DIRITTO D'ACCESSO
(da compilare a cura dell’ufficio ricevente)

Il/La Sottoscritto/a_____________________________________, in qualità di __________________________________________________________________, dichiara che in data _________________ la richiesta di acceso ai dati di cui sopra:
□ è stata accolta e soddisfatta;
□ non è stata accolta per le seguenti motivazioni:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma

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MODULO RICHIESTA DI ACCESSO A VIDEOREGISTRAZIONI DEGLI IMPIANTI DI VIDEOSORVEGLIANZA
MODELLO 2

Il/La Sottoscritto/a ____________________________, nato/a a _____________________ il _______________, codice fiscale __________________________________ residente a ______________________________ in ____________________________________, tel. _________________, indirizzo e-mail/pec ______________________________________.

PREMETTE

  di aver transitato/a in spazi ripresi dal sistema di videosorveglianza del comune di URBINO. 
oppure
di avere subito/assistito a quanto di seguito descritto, in spazi ripresi dal sistema di videosorveglianza del comune di URBINO fatti di cui fa seguito una breve descrizione:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  di essere consapevole che le immagini registrate vengono conservate tipicamente per 7 giorni;

 di essere altresì consapevole che qualora, entro i termini sopra indicati, venga presentata al titolare/responsabile del trattamento motivata e dettagliata richiesta di accesso alle videoregistrazioni, per fatti costituenti ipotesi di reato, le immagini (ove reperite) possono essere acquisite per essere messe a disposizione dell’autorità giudiziaria e/o di polizia a seguito di presentazione di apposita denuncia;

 che, concordemente a quanto previsto dal GDPR e dal Regolamento VDS del Comune di URBINO intende esercitare il diritto di accesso alle immagini ai sensi della L. 241/1990 al seguente scopo: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

 di essere consapevole che, se le immagini contengono dati riferibili a terzi, l’accesso del/la sottoscritto/a è consentito nei limiti stabiliti dalla normativa in materia di protezione dei dati personali;

 di essere consapevole che, in relazione allo scopo sopra indicato, se gli eventuali dati oggetto di richiesta sono riferiti a terze persone possono venire resi inintelligibili;

 di essere consapevole che, in relazione allo scopo sopra indicato, le immagini, lasciate integre, possono essere consegnate direttamente all’autorità giudiziaria e/o di polizia nei casi previsti dalla legge e quando in relazione ad indagini in corso.

Tutto ciò premesso il/la sottoscritto/a, a norma del GDPR e del Regolamento VDS del Comune di URBINO

CHIEDE

di esercitare il diritto di accesso alle immagini rilevate da apparati di videosorveglianza del Comune di URBINO che potrebbero essere presenti nel sistema di videosorveglianza e potrebbero aver registrato dati personali a se stesso/a afferenti.

Per permettere di individuare tali immagini, fornisce le seguenti informazioni:

1. luogo o luoghi di possibile ripresa:
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2. data di possibile ripresa: ____________________________________

3. fascia oraria di possibile ripresa (approssimazione di 30 minuti) dalle ore ___________ alle ore ___________;

4. altri elementi atti a facilitare l’individuazione del/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Recapito (o contatto telefonico) per eventuali ulteriori approfondimenti ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Si prende visione della seguente dell’informativa breve sulla privacy:

In ottemperanza a quanto prevede la normativa sulla privacy, Regolamento UE n. 679/2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali nonché alla libera circolazione di tali dati e dlgs n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, così come aggiornato dal dlgs n. 101/2018, si informa che tutti i dati personali, compresi eventualmente i così detti “dati sensibili”, vengono acquisiti per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri, per le finalità e nell’ambito dello svolgimento dei presenti servizi, ovvero la richiesta di accesso agli atti, che tali dati saranno trattati unicamente dai soggetti autorizzati e per l’espletamento delle attività in oggetto in conformità a quanto previsto dalla normativa sopra richiamata, che in ogni momento possono essere esercitati i diritti sui propri dati scrivendo ai seguenti contatti E-mail: info@comune.urbino.ps.it Pec: comune.urbino@marche.it che l’informativa estesa contenete tutte le informazioni previste sul trattamento dei dati personali è pubblicata e visionabile sul seguente sito web: https://www.comune.urbino.pu.it/informativa-sulla-privacy.

Luogo e data _____________________

Firma

_____________________

Allegato:
- fotocopia di documento di riconoscimento.

ATTESTAZIONE DI ESERCIZIO DEL DIRITTO D'ACCESSO
(da compilare a cura dell’ufficio ricevente)

Il/La Sottoscritto/a_____________________________________, in qualità di __________________________________________________________________, dichiara che in data _________________ la richiesta di acceso ai dati di cui sopra:
□ è stata accolta e soddisfatta;
□ non è stata accolta per le seguenti motivazioni:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma

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