C O M U N E  DI  U R B I N O
Settore Affari Generali, Politiche Sociali, Protocollo e Archivio

Al Comune di Urbino
Settore Affari Generali, Politiche Sociali, Protocollo e Archivio
Via Puccinotti n.3 - 61029 Urbino
DA  INVIARE ESCLUSIVAMENTE VIA MAIL A buonispesacovid2021@comune.urbino.ps.it

Oggetto: DOMANDA PER OTTENERE BUONI DI SPESA PER GENERI ALIMENTARI - EMERGENZA COVID 19

Il/La  sottoscritto/a ________________________________________________________________

nato/a  a_______________________________________________ il ________________________

C.F. _______________________________________Nazionalità ___________________________

Residente e/o domiciliato a Urbino in Via ______________________________________________

Tel.______________________________________Cell.___________________________________

e-mail___________________________________________________________________________

	CHIEDE

Di ottenere i buoni in oggetto

A tal scopo, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e successive  modifiche, sotto la propria personale responsabilità, cosciente delle conseguenze penali cui può andare incontro  in caso di affermazioni false o contenenti dati non veritieri, ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000 e successive  modifiche ed informato/a che qualora si accerti la non veridicità del contenuto della dichiarazione decadrà dal beneficio eventualmente conseguito ai sensi dell’art. 75 D.P.R. 445/2000 e successive  modifiche

DICHIARA

1. Che il proprio nucleo familiare nel mese di FEBBRAIO 2021 non ha percepito reddito complessivo netto a qualunque titolo (stipendio, ammortizzatori sociali, reddito di cittadinanza, pensione, reddito di lavoro autonomo ecc.) e se percepito che non supera i seguenti limiti massimi: (barrare una delle caselle con una crocetta) 
□ non superiore a euro 800,00 per nuclei composti da una sola persona
□ non superiore a euro 1.000,00 per nuclei composti da due persone
□ non superiore a euro 1.200,00 per nuclei composti da tre persone
□ non superiore a euro 1.400,00 per nuclei composti da quattro persone
□ non superiore a euro 1.700,00 per nuclei composti da cinque o più persone.

2. di non essere percettore di ammortizzatori sociali; oppure di percepirli per un importo mensile pari ad €____________________ (scrivere la cifra ove ricorra l’ipotesi);

3.  di non essere percettore di Reddito di Cittadinanza oppure di percepirlo per un importo mensile pari ad €____________________ (scrivere la cifra ove ricorra l’ipotesi); 

4.  di non essere percettore di Reddito di Inclusione oppure di percepirlo per un importo mensile pari ad €____________________ (scrivere la cifra ove ricorra l’ipotesi);

5. che la presente domanda non è stata presentata da altri componenti del nucleo familiare così  come descritto di seguito:

COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo	Relazione parentale	Codice fiscale	

						

						

6.  che tutti i componenti del proprio nucleo familiare, sopra descritto, si trovano nella medesima situazione dichiarata dal sottoscritto ai precedenti punti 1, 2, 3 e 4;
oppure______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (compilare qualora gli altri componenti del nucleo familiare si trovino in situazioni diverse rispetto a quella del dichiarante)

7. che il proprio nucleo familiare ha una liquidità, comprensiva di conti bancari o postali, non superiore ad € 10.000,00;

8. di essere consapevole che in presenza di documentazione incompleta o di necessità di approfondimenti dovrà essere inviata la documentazione  richiesta, tramite mail, entro  e non oltre 5 giorni dalla richiesta. In caso di mancata risposta entro 5 giorni, il richiedente sarà considerato rinunciatario.

9. di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella presente istanza e di essere a conoscenza che i buoni potranno essere utilizzati entro 30 giorni dalla data del rilascio.

Si allega alla presente:
•	fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità (carta d’identità, patente, passaporto etc..). 
N.B. : Le domande prive di documento di riconoscimento non potranno essere prese in considerazione;
Per INFORMAZIONI è possibile rivolgersi a:
Ufficio Politiche Sociali –telefono:  Tel . 0722.309216 – 217- 224- 211 dalle ore 9,00 alle ore 13,30

Firma  ______________________________________
(Per quanto riguarda la sottoscrizione del modulo essa può essere anche effettuata apponendo la propria firma su un foglio di carta bianco che dovrà essere fotografato ed allegato alla domanda)

COMUNICAZIONE AVVIO PROCEDIMENTO E INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi dell’articolo 8, comma 3, della Legge 241/90 e s.m.i., si rende noto quanto segue:
Amministrazione competente	Comune di Urbino, via Puccinotti, 3 – 61029 Urbino	
Oggetto del procedimento	Presentazione di domande di ammissione a contributi economici (D.L. 154/2020 - OCDPC n. 658 del 29.03.2020 e deliberazione di Giunta n. 43 del 17.03.2021 	
Responsabile procedimento e dell’istruttoria	Responsabile  del Settore Affari Generali, Politiche Sociali, Protocollo e Archivio- Dott. Umberto Colonnelli tel. 0722/309261 – mail ucolonnelli@comune.urbino.ps.it domicilio digitale - pec: comune.urbino@emarche.it	
Termine di conclusione del procedimento	30 giorni a decorrere dalla data di presentazione della domanda	
Inerzia dell’Amministrazione	Decorsi i termini sopraindicati, l’interessato potrà adire direttamente il Giudice Amministrativo (T.A.R  Marche) finché perdura l’inadempimento e comunque non oltre un anno dalla data di scadenza dei termini di conclusione del procedimento	
Ufficio in cui si può prendere visione degli atti	Ufficio Politiche Sociali – Via Puccinotti n. 3, Urbino, nei giorni e negli orari di apertura al pubblico con le modalità previste dagli art. 22 e seguenti della L. 241/1990 come modificata dalla L. 15/2005 e dal regolamento sul diritto di accesso alle informazioni, agli atti e documenti amministrativi, adottato dal Comune di Urbino	
Modalità di impugnazione del provvedimento	Ai sensi dell’art. 3, comma 4 della Legge 241/90 il provvedimento può essere impugnato davanti al TAR entro 60 giorni con ricorso giurisdizionale, oppure entro 120 giorni con ricorso straordinario al Capo dello Stato.	
Identità e dati di contatto del Titolare del trattamento	Comune di Urbino rappresentato dal Sindaco pro tempore –tel. 0722/3091
e-mail: info@comune.urbino.ps.it	
Identità e dati di contatto del Responsabile del Trattamento	Umberto Colonnelli – Responsabile del Settore Affari Generali, Politiche Sociali, Protocollo e Archivio- tel. 0722/309261-mail: ucolonnelli@comune.urbino.ps.it	
Finalità del trattamento e base giuridica	Procedimento relativo alla domanda di ammissione a CONTRIBUTI ECONOMICI D.L. 154/2020 - OCDPC n. 658 del 29.03.2020 e deliberazione di Giunta Comunale n. 43 del 17.03.2021	
Destinatari dei dati personali	Sono autorizzati al trattamento in qualità di incaricati  i dipendenti del Settore Affari Generali - Politiche Sociali – Protocollo – Archivio ed i dipendenti incaricati presso l’Ufficio Protocollo Archivio. Sono inoltre autorizzati ad utilizzare i dati il Responsabile del Settore Economico Finanziario Personale Urp ed i soggetti dal medesimo individuati per garantire le necessarie pubblicazioni sul web.	
Periodo di conservazione dei dati	I dati verranno conservati per tutta la durata del procedimento amministrativo e per il periodo comunque previsto dalla normativa vigente in materia di conservazione d’archivio.	
Diritti dell’interessato in relazione al trattamento dei dati	L’interessato può richiedere al Titolare del Trattamento l’accesso ai dati personali, la loro rettifica o cancellazione, la limitazione o l’opposizione al trattamento.	
Diritto di proporre reclamo	L’interessato può proporre reclamo al Garante  della Privacy www.garanteprivacy.it 	
Eventuale obbligo legale o contrattuale o requisito necessario per la conclusione del contratto/procedimento e le eventuali conseguenze della mancata comunicazione dei dati	La comunicazione dei dati personali è un requisito necessario per la conclusione del procedimento amministrativo. L’interessato ha l’obbligo di fornire i dati personali e qualora i medesimi non vengano forniti non si potrà dar corso al procedimento amministrativo	
Eventuale esistenza di un processo decisionale automatizzato compresa la profilazione 	Non esiste un processo decisionale automatizzato	
Identità e dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati	 Michele Cancellieri mail:rpd@comune.urbino.ps.it	
INFORMATIVA PRIVACY - Art. 13 GDPR n. 679/2016