MOD. A – Altre ditte intestatarie/ tecnici incaricati - Versione del 08//06/2017

MODULO ALTRE DITTE INTESTATARIE/TECNICI INCARICATI

(Allegare copia fotostatica del documento di riconoscimento per ciascun soggetto)

LAVORI DI:
UBICAZIONE:	Loc.	Via/Piazza	N°
CATASTO:	CT	Foglio N°	Particella/e:
CF	Foglio N°	Particella/e:	Sub.

DITTA

RICHIEDENTE/

INTESTATARIA

(Persona fisica)	Nome	Cognome
Residente in	Prov.	C.A.P.
Via/Piazza	N°
Telefono	Cell.	e-mail:
C.F./P. IVA	In qualità di
PEC
FIRMA

DITTA

RICHIEDENTE/

INTESTATARIA

(Persona fisica)

Nome	Cognome
Residente in	Prov.	C.A.P.
Via/Piazza	N°
Telefono	Cell.	e-mail:
C.F./P. IVA	In qualità di
PEC
FIRMA

DITTA

RICHIEDENTE/

INTESTATARIA

(Persona fisica)

Nome	Cognome
Residente in	Prov.	C.A.P.
Via/Piazza	N°
Telefono	Cell.	e-mail:
C.F./P. IVA	In qualità di
PEC
FIRMA

DITTA

RICHIEDENTE/

INTESTATARIA

(Persona giuridica)	Nome	Cognome
In qualità di
della Ditta
con sede in	Prov.	C.A.P.
Via/Piazza	N°
Telefono	Cell.	e-mail:
C.F./P. IVA	PEC

FIRMA

PROGETTISTA	Cognome	Nome
Iscritto all’Albo degli	al N°	della Provincia di
Con studio in	Prov.	C.A.P.
Via/Piazza	N°
Telefono	Cell.	e-mail:
C.F./P. IVA	PEC

Timbro	FIRMA

PROGETTISTA	Cognome	Nome
Iscritto all’Albo degli	al N°	della Provincia di
Con studio in	Prov.	C.A.P.
Via/Piazza	N°
Telefono	Cell.	e-mail:
C.F./P. IVA	PEC

Timbro	FIRMA

INFORMATIVA IN MATERIA DI DATI PERSONALI ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196. La informiamo che il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato alle operazioni connesse con la gestione della Sua pratica ed avverrà presso gli uffici dei Comuni interessati e negli uffici della Comunità Montana di Urbania, anche tramite l’utilizzo di procedure informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Servizio Edilizia Comunale o il Responsabile del Servizio Ambiente o il Responsabile dello Sportello SUAP della Comunità Montana di Urbania

denuncia di inizio attività onerosa

salvato in WORD 6.0 e 95

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2017-10-16

ccesaroni

SETTORE INFORMATICA E TLC