MOD. 502 – Domanda di accertamento di compatibilità paesaggistica – Modulistica del 08/06/2017

COMUNE DI URBINO

PROVINCIA DI PESARO E URBINO

AL SUE DEL COMUNE DI URBINO	MARCA DA BOLLO
Id:

ISTANZA DI ACCERTAMENTO DI COMPATIBILITA' PAESAGGISTICA

(a norma dell'art. 167 comma 5 del D. Lgs. 42/2004)

IL SOTTOSCRITTO:
C.F.:	RESIDENTE IN:
VIA:	N:	PROV:
TEL:	CELL:
EMAIL:	PEC:
(In caso di altri intestatari aggiungere allegato A)

in qualità di: (in caso di richiesta da parte di persona giuridica)

DITTA:
C.F. o P.IVA:	CON SEDE IN:
VIA:	N:	PROV:
TEL:	CELL:
EMAIL:	PEC:
CHIEDE

L'accertamento di compatibilità paesaggistica ai sensi dell'art. 167 comma 5 del D.Lgs. 42/2004 per aver realizzato l'intervento nel seguito descritto:

LAVORI di:
Da eseguirsi sull'immobile così identificato:
UBICAZIONE:	Comune di
loc.	Via/Piazza	N°
CATASTO:	CT	Foglio N°	Particella/e
CF	Foglio N°	Particella/e	Subalterno/i

L'intervento sopra descritto è stato realizzato in:

assenza di Autorizzazione Paesaggistica

difformità dall'Autorizzazione Paesaggistica n. del

Con riferimento al titolo ad intervenire il richiedente, sopra individuato unitamente ai contitolari individuati nell'Allegato A della presente istanza, consapevole/i delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1) Di avere titolo alla presentazione di questa istanza in quanto:

proprietario/i dell'immobile oggetto di intervento

comproprietario con dichiarazione di assenso di terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori che si allega

affittuario con dichiarazione di assenso di terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori che si allega

altro

2) Che l'immobile oggetto di intervento, a meno dei lavori oggetto di accertamento, è legittimo nella sua configurazione attuale in quanto:

area libera che non ha subito trasformazioni

conforme al titolo abilitativo (per es. C.E., P.C. SCIA, DIA, ecc...) n. del

altro (specificare attraverso quali dati/documenti si dimostra la legittimità della configurazione attuale)

Il/I richiedenti chiedono che ogni comunicazione o notificazione relativa alla presente domanda venga inoltrata a:

Nominativo
Comune di	Loc.	Prov.	C.A.P.
Via/Piazza	N°
Telefono	Cell.	e-mail:
PEC

DICHIARAZIONI RISERVATE AL TECNICO INCARICATO

Il sottoscritto, in qualità di tecnico incaricato per la redazione della presente istanza finalizzata all'accertamento di compatibilità paesaggistica:

TECNICO:
C.F. o P.IVA:	CON STUDIO IN:
VIA:	N:	PROV:
TEL:	CELL:
EMAIL:	PEC:
ORDINE PROFESSIONALE	N:	PROV:
(In caso di altri tecnici aggiungere allegato A)

DICHIARA

- che l'intervento necessita di autorizzazione paesaggistica ai sensi dell'art. 146 del D.Lgs. 42/2004 in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi:

dell'art. 136 comma 1 lettera del D.Lgs. 42/2004 in base a D.M./D.G.R.

dell'art. 142 comma 1 lettera del D.Lgs. 42/2004

dell'art. 134 comma 1 lettera C del D.Lgs. 42/2004

- che il rilascio dell'Autorizzazione Paesaggistica in seguito ad accertamento di compatibilità paesaggistica è competenza:

dell'Amministrazione Comunale ai sensi dell'art. 6 commi 1 e 3 della L.R. 34/1992

dell'Amministrazione Provinciale ai sensi dell'art. 6 comma 3bis della L.R. 34/1992 (più comuni interessati)

dell'Amministrazione Regionale ai sensi dell'art. 6 comma 3bis della L.R. 34/1992 (più provincie interessate)

- che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi anche delle proprietà confinanti, sollevando da ogni responsabilità l’Ente competente al rilascio dell’Autorizzazione Paesaggistica di fronte a terzi;

ALLEGATI A CORREDO DELL'ISTANZA

Si allega la documentazione amministrativa e quella tecnica prevista dalla norme vigenti per la verifica della compatibilità paesaggistica dell'intervento proposto costituita da:

Copia doc. identità dei titolari e dei tecnici incaricati

Procura speciale del firmatario della richiesta nel caso in cui la richiesta non sia firmata digitalmente dai richiedenti

Ricevuta versamento Diritti di segreteria

Documentazione comprovante l'assolvimento dell'imposta di bollo

Relazione Paesaggistica (reperibile dal sito del comune)

Elaborati progettuali:

OGGETTO	NOME FILE
Relazione di stima per la determinazione del maggior importo tra il danno arrecato e il profitto conseguito ai sensi dell'art. 167 comma 5 del D. Lgs. 42/2004

Altro

Altro

Altro

I RICHIEDENTI IL PROGETTISTA INCARICATO

1 ………………………………….. 5 …………………………………..

2 ………………………………….. 6 …………………………………..

3 ………………………………….. 7 ………………………………….. ………………………………….

TIMBRO E FIRMA

4 ………………………………….. 8 …………………………………..

INFORMATIVA IN MATERIA DI DATI PERSONALI ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196. La informiamo che il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato alle operazioni connesse con la gestione della Sua pratica ed avverrà presso gli uffici del Comune di Urbino/ SUAP dell’Unione Montana dell’Alto e Medio Metauro, anche tramite l’utilizzo di procedure informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Settore Edilizia del comune di Urbino o il Responsabile dello Sportello SUAP dell’Unione Montana dell’Alto e Medio Metauro.

denuncia di inizio attività onerosa

salvato in WORD 6.0 e 95

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2017-10-16

ccesaroni

SETTORE INFORMATICA E TLC