MOD. 501 – Domanda di Autorizzazione Paesaggistica con procedimento ordinario – Modulistica del 08/06/2017

COMUNE DI URBINO

PROVINCIA DI PESARO E URBINO

AL SUE DEL COMUNE DI URBINO	MARCA DA BOLLO
Id:

ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA CON PROCEDIMENTO ORDINARIO

(a norma dell'art. 146 del D. Lgs. 42/2004)

IL SOTTOSCRITTO:
C.F.:	RESIDENTE IN:
VIA:	N:	PROV:
TEL:	CELL:
EMAIL:	PEC:
(In caso di altri intestatari aggiungere allegato A)

in qualità di: (in caso di richiesta da parte di persona giuridica)

DITTA:
C.F. o P.IVA:	CON SEDE IN:
VIA:	N:	PROV:
TEL:	CELL:
EMAIL:	PEC:
CHIEDE

Il rilascio della Autorizzazione Paesaggistica con procedimento ordinario di cui all'art. 146 del D.Lgs. 42/2004 per la realizzazione del seguente intervento:

LAVORI di:
Da eseguirsi sull'immobile così identificato:
UBICAZIONE:	Comune di
loc.	Via/Piazza	N°
CATASTO:	CT	Foglio N°	Particella/e
CF	Foglio N°	Particella/e	Subalterno/i

NON riconducibile alla voci di cui agli allegati A e B al D.P.R. 31/2017 così come indicato nella documentazione tecnica allegata (composta dalla Relazione Paesaggistica e dagli elaborati di progetto) redatta da

Con riferimento al titolo ad intervenire il richiedente, sopra individuato unitamente ai contitolari individuati nell'Allegato A della presente istanza, consapevole/i delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1) Di avere titolo alla presentazione di questa istanza in quanto:

proprietario/i dell'immobile oggetto di intervento

comproprietario con dichiarazione di assenso di terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori che si allega

affittuario con dichiarazione di assenso di terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori che si allega

altro

2) Che l'immobile oggetto di intervento è legittimo nella sua configurazione attuale in quanto:

area libera che non ha subito trasformazioni

conforme al titolo abilitativo (per es. C.E., P.C. SCIA, DIA, ecc...) n. del

altro (specificare attraverso quali dati/documenti si dimostra la legittimità della configurazione attuale)

In caso di intervento di variante:

Il richiedente dichiara che sull'immobile è già stata rilasciata autorizzazione paesaggistica n. del di cui la presente costituisce variante.

In caso di intervento su bene dichiarato di interesse culturale:

Poichè l'immobile oggetto di intervento è assoggettato a tutela culturale ai sensi della parte II del D. Lgs. 42/2004, unitamente alla richiesta di autorizzazione paesaggistica si chiede anche l'autorizzazione della Soprintendenza di cui all'art. 21 del codice stesso

Il/I richiedenti chiedono che ogni comunicazione o notificazione relativa alla presente domanda venga inoltrata a:

Nominativo
Comune di	Loc.	Prov.	C.A.P.
Via/Piazza	N°
Telefono	Cell.	e-mail:
PEC

DICHIARAZIONI RISERVATE AL TECNICO INCARICATO

Il sottoscritto, in qualità di tecnico incaricato per la redazione della presente istanza finalizzata alla acquisizione della Autorizzazione Paesaggistica

TECNICO:
C.F. o P.IVA:	CON STUDIO IN:
VIA:	N:	PROV:
TEL:	CELL:
EMAIL:	PEC:
ORDINE PROFESSIONALE	N:	PROV:
(In caso di altri tecnici aggiungere allegato A)

DICHIARA

- che l'intervento necessita di autorizzazione paesaggistica ai sensi dell'art. 146 del D.Lgs. 42/2004 in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi:

dell'art. 136 comma 1 lettera del D.Lgs. 42/2004 in base a D.M./D.G.R.

dell'art. 142 comma 1 lettera del D.Lgs. 42/2004

dell'art. 134 comma 1 lettera C del D.Lgs. 42/2004

Eventuale:

- che l'intervento necessita di autorizzazione della Soprintendenza ai sensi dell'art. 21 del D. Lgs. 42/2004 in quanto lo stesso interessa un bene culturale tutelato ai sensi (specificare estremi di tutela)

- che il rilascio dell'Autorizzazione Paesaggistica è competenza:

dell'Amministrazione Comunale ai sensi dell'art. 6 commi 1 e 3 della L.R. 34/1992

dell'Amministrazione Provinciale ai sensi dell'art. 6 comma 3bis della L.R. 34/1992 (più comuni interessati)

dell'Amministrazione Regionale ai sensi dell'art. 6 comma 3bis della L.R. 34/1992 (più provincie interessate)

- che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi anche delle proprietà confinanti, sollevando da ogni responsabilità l’Ente competente al rilascio dell’Autorizzazione Paesaggistica di fronte a terzi;

ALLEGATI A CORREDO DELL'ISTANZA

Si allega la documentazione amministrativa e quella tecnica prevista dalla D.P.C.M. 12/12/2005 per la verifica della compatibilità paesaggistica dell'intervento proposto costituita da:

Copia doc. identità dei titolari e dei tecnici incaricati

Procura speciale del firmatario della richiesta nel caso in cui la richiesta non sia firmata digitalmente dai richiedenti

Ricevuta versamento Diritti di segreteria

Documentazione comprovante l'assolvimento dell'imposta di bollo

Elaborati progettuali:

OGGETTO	NOME FILE

Relazione Paesaggistica (reperibile dal sito del comune)

Altro

Altro

Altro

I RICHIEDENTI IL PROGETTISTA INCARICATO

1 ………………………………….. 5 …………………………………..

2 ………………………………….. 6 …………………………………..

3 ………………………………….. 7 ………………………………….. ………………………………….

TIMBRO E FIRMA

4 ………………………………….. 8 …………………………………..

INFORMATIVA IN MATERIA DI DATI PERSONALI ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196. La informiamo che il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato alle operazioni connesse con la gestione della Sua pratica ed avverrà presso gli uffici del Comune di Urbino/ SUAP dell’Unione Montana dell’Alto e Medio Metauro, anche tramite l’utilizzo di procedure informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Settore Edilizia del comune di Urbino o il Responsabile dello Sportello SUAP dell’Unione Montana dell’Alto e Medio Metauro.

denuncia di inizio attività onerosa

salvato in WORD 6.0 e 95

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2017-10-16

ccesaroni

SETTORE INFORMATICA E TLC