Author: Simona Denti
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C O M U N E  D I  U R B I N O
Provincia di Pesaro e Urbino
SETTORE POLIZIA MUNICIPALE E AMMINISTRATIVA - SERVIZI DEMOGRAFICI

Modulo relativo al rimborso per pagamento non dovuto o in eccesso rispetto al dovuto

Il sottoscritto ____________________________________________________________________

nato a ___________________________ (________)    il __________________________________

residente a ________________________ (________)    via _______________________________

C.A.P. ___________________________

codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

oppure

in qualità di legale rappresentante della Ditta _________________________________________

con sede legale a _________________________ (___) via ________________________________

C.A.P. _____________________________________

con Codice fiscale  __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 

CHIEDE

il rimborso della somma di € _____________________________ 

o	pagato in eccesso
o	pagamento non dovuto 

relativamente al verbale n.__________________________ targa veicolo ___________________

con accredito 

o	nel C/C Postale 
IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 

o	nel C/C bancario presso l’Istituto bancario _____________________________________
IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 

                                                                                      Firma _______________________________